使用料免除（減額）申請書
令和　　年　　月　　日
　　　いちき串木野市長　様
　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり薩摩藩英国留学生記念館施設使用料を免除（減額）くださるよう、申請します。
記
使用目的		
使用日時	令和　　年　　月　　日　　時　　分から
令和　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用施設	
　	
使用人員	人　　　	
減免事由		
備考		
	
許可
年月日	　　　　　　　　　令和　　年　　　月　　　日	
許可区分	免除　　・　　減額	
備考		
　＊太線内だけご記入ください。