記念館資料特別利用許可申請書

令和　　年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名(団体等の場合は名称及び代表者名)
　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　薩摩藩英国留学生記念館の資料の特別利用許可を受けたいので、下記のとおり申請
します。
記
利用目的	で使用	
利用期間	令和　　年　 月　 日から令和　　年　　月　　日まで	
利用場所		
利用方法		

利用資料		
備　　考	・上記の目的以外には一切使用しません。
・クレジット表記として「薩摩藩英国留学生記念館所蔵」と
明記いたします。	

　注　申請資料が寄託資料であるときは、寄託者の承諾書を添付してください。
　　　

記入例
記念館資料特別利用許可申請書

令和　　年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名(団体等の場合は名称及び代表者名)
　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　薩摩藩英国留学生記念館の資料の特別利用許可を受けたいので、下記のとおり申請
します。
記
利用目的	〇〇〇放送局　番組名「○○○」で〇〇〇〇を紹介する	
利用期間	令和３年５月１日から令和３年５月２０日まで	
利用場所	　番組名「○○○」内	
利用方法	２次利用（写真データ）	

利用資料	例）１．堀孝之　　個人写真　　　１点
	
備　　考	・上記の目的以外には一切使用しません。
・クレジット表記として「薩摩藩英国留学生記念館所蔵」と
明記いたします。	

　注　申請資料が寄託資料であるときは、寄託者の承諾書を添付してください。